Gli anticorpi monoclonali non sono (ancora) una cura miracolosa contro il coronavirus

Gli anticorpi monoclonali usati nella cura del coronavirus, già autorizzati in alcuni Paesi in via emergenziale, inclusi gli Stati Uniti, "sono salvavita e sulla loro efficacia ci sono fior di studi e nessuna controindicazione", ha detto Giorgio Palù, presidente dell'Agenzia italiana del farmaco, invitando a ricorrere ad "un utilizzo emergenziale" anche in Italia, perché di queste armi "abbiamo bisogno soprattutto ora che c'è carenza di vaccini". Lo stesso ministro della Salute Roberto Speranza sarebbe in "pressing" sull'Aifa per accelerare il via libera agli anticorpi monoclonali (l'ok è arrivato in serata, come spieghiamo qui).

Cosa sappiamo davvero sugli anticorpi monoclonali

Curare i pazienti affetti da Covid-19 con farmaci ad hoc in grado di attivare il sistema immunitario contro il coronavirus e di prevenire le forme più gravi dell'infezione sarebbe il sogno dei medici di tutto il mondo. Ma cosa sappiamo davvero sugli anticorpi monoclonali? Sono efficaci? E come funzionano? Lo abbiamo chiesto al professor Gabriele Costantino, direttore del Dipartimento di Food and Drugs presso l'Università di Parma e docente ordinario di chimica farmaceutica presso lo stesso ateneo.

Professore, cosa sono gli anticorpi monoclonali?

"Con il termine anticorpi monoclonali si intendono delle proteine, sintetizzate in laboratorio, che "copiano" gli anticorpi naturali prodotti dal nostro sistema immunitario. Il termine "monoclonale" significa che sono prodotti tutti da uno stessa cellula (uno stesso "clone") e che quindi sono tutti identici, nella stessa linea. Gli anticorpi sono quelle sostanze che il nostro sistema immunitario produce in risposta ad un'infezione. Usare gli anticorpi monoclonali, quindi, è una sorta di forte potenziamento della risposta immunitaria, con il vantaggio che, essendo stati selezionati e sintetizzati in laboratorio, se ne esaltano le caratteristiche di potenza, selettività, efficacia".

Il presidente di Aifa Giorgio Palù ha insistito per il via libera immediato all'uso emergenziale degli anticorpi monoclonali, parlandone in maniera entusiastica. Ma c'è da essere entusiasti?

"Preferirei non commentare le dichiarazione del professor Palù, anche perché sono sicuro che siano state mal interpretate dalla stampa, in quanto ho difficoltà a credere che abbia usato espressioni così semplicistiche. Quindi, indipendentemente dal professor Palù, è di tutta evidenza che nonostante i promettenti risultati preclinici, ad oggi non esiste nessuno studio scientifico pubblicato che consenta di dire che siano un trattamento salva-vita. Anzi, uno studio pubblicato dimostra che l’impiego in una finestra temporale sbagliata (ad esempio nel paziente grave, ospedalizzato) può addirittura peggiorare l’esito. I trattamenti autorizzati (non approvati) in uso emergenziale in USA e Canada danno risposte molto marginali, negli studi scientifici pubblicati, sul tasso di ospedalizzazione, e non diminuiscono la carica virale rispetto ai pazienti che non sono trattati. Risultati un po’ migliori sembra si ottengano con combinazioni di diversi anticorpi, e a dosaggio (e costo!) molto maggiore. Ma ancora siamo ben lontani dal poter dire che si tratta di una terapia validata clinicamente. C’è ancora molto da sperimentare, e probabilmente occorrerà attendere nuove combinazioni, e nuovi anticorpi. La polemica sull’uso emergenziale mi sfugge, visto che l’uso emergenziale si concede ai quei farmaci che hanno dato risultati soddisfacenti i studi di fase 3, e per malattie per le quali non ci sono altri trattamenti. In questo caso, abbiamo a che fare con una terapia per la quale ci sono ottime aspettative, ma ancora pochi risultati e che vanno rigorosamente usati su pazienti non gravi".

"E poi, mi lasci dire. Quando si dice "approviamo gli anticorpi monoclonali", di quale anticorpo esattamente stiamo parlando? Ce ne sono diversi, usati a diverso dosaggio, a diversa combinazione. Quali approviamo? Tutti? Quelli che hanno dato i migliori risultati in sperimentazione? Consideri che il farmaco di cui si è gran parlato nelle scorse settimane, e per il quale alcuni quotidiani hanno fatto grandi campagne di opinioni, si è dimostrato nell'ultimo studio pubblicato dal produttore del farmaco (e quindi sicuramente non con pregiudizi…) sul Journal of American Medical Association, completamente inefficace. Si immagini se avessimo approvato nello scorso ottobre un uso emergenziale di un prodotto completamente inefficace! La ricerca va avanti a passo spedito, non c’è alcun bisogno di accelerare decisioni che impattano pesantemente sulla salute dei cittadini e sul sistema sanitario".

A proposito, a che punto sono gli studi sugli anticorpi monoclonali e quali sono quelli già in uso? Con quali risultati contro la malattia?

"In questo momento, l’entusiasmo di alcuni colleghi e di molta stampa italiana è basata su di una press release della ditta Ely Lilly, rivolta ai suoi azionisti, che anticipa risultati positivi di una combinazione di due anticorpi, bamlanivimab e etesevimab, entrambi a 2.8 grammi. Non esiste però ancora nessuna comunicazione scientifica al riguardo. I dati oggi pubblicati, e accessibili a tutti, indicano una riduzione (marginalmente significativa) del tasso di ospedalizzazione e, per la combinazione, della carica virale. Ad esempio, c’è un'eccellente analisi delle debolezze degli studi sin qui effettuati consultabile a questo link. Nessun dato sulla mortalità. Nessuno dei pazienti studiati, né quelli trattati, né quelli di controllo è fortunatamente deceduto. Questo è naturalmente in accordo con il fatto che questi anticorpi vadano dati a pazienti con sintomi molto lievi, e che hanno il 95% di probabilità di guarire spontaneamente".

Gli anticorpi monoclonali, dunque, non sono una cura miracolosa contro il coronavirus? Quali sono le controindicazioni e i limiti nell'impiego?

"Sono molto ottimista, e preferirei dire che non sono ancora una cura miracolosa. Ce ne sono alcuni in sperimentazione molto promettenti. In questo momento ci sono due grandissime difficoltà, che di fatto li hanno resi quasi completamente inutilizzati anche dove sono autorizzati, ad esempio in USA. Il primo è che devono essere somministrati in ospedale (quindi un soggetto COVID-positivo che sta nel suo domicilio, deve recarsi in ospedale, con tutte le difficoltà di controllo, distanziamento e sanificazione necessarie), con un'infusione endovena che dura oltre un’ora. Il paziente deve essere poi osservato in ospedale per circa altre due ore, perché potrebbero verificarsi - raramente ma con una certa possibilità - reazioni anafilattiche. La seconda difficoltà è che non sappiamo a chi somministrarli. Non esiste ancora nessun "marker" che ci dice chi è a rischio e chi potrebbe effettivamente beneficiare del trattamento. In USA sono stati definiti dei criteri di rischio molto larghi (età, peso, co-morbidità), che non rappresentano nessuna reale indicazione. Ci troviamo quindi nella grave situazione di avere un trattamento potenzialmente utile per alcuni, che viene somministrato ad altri che non ne avrebbero alcun bisogno. E parliamo di trattamenti che costano migliaia di euro ciascuno".