Disturbi alimentari e post lockdown: “Una rete di cura è indispensabile per trattare e prevenire le ricadute”

Intervista alla psicoterapeuta e gruppoanalista Raffaella Girelli che ci ha fornito un quadro esaustivo sulla condizione dei soggetti con DCA non solo nella parentesi dell’isolamento in piena pandemia, ma anche nel prosieguo di un tempo che rende ulteriori fattori indispensabili alla cura e, dunque, alla guarigione

Visti da fuori sono corpi magrissimi o in sovrappeso, visi scarni o torniti, jeans mai troppo stretti da aderire su ossa appuntite o maglie mai abbastanza larghe da mascherare chili di troppo. Dentro, un universo. Un macrocosmo fragile e inespugnabile insieme, dove paure e insicurezze trovano nel cibo, nel nutrimento, uno strumento a suo modo ‘utile’ al conforto che poi, alla fine, davvero tale non lo è mai.  

Si definiscono anoressici, bulimici, più in generale, soggetti con un disturbo del comportamento alimentare (DCA) i ragazzi, gli adolescenti, gli adulti - maschi come femmine - che si abbuffano fino a sfinirsi, che si sottopongono a estenuanti sessioni di ginnastica per controllare il peso, scollati dalla percezione reale della propria immagine considerata puntualmente inadeguata davanti al proprio insindacabile e severo giudizio. Secondo una scheda della Società italiana per lo studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare, in Italia sono circa 2 milioni le persone affette da un disturbo alimentare. E 8.500 sono i nuovi casi all’anno. Numeri esponenziali che riportano a storie, a persone, a vite, che durante il lockdown imposto per contenere la pandemia da coronavirus possono essere state ulteriormente sconvolte nella loro già delicatissima peculiarità, così da essere oggetto di attenzione anche da parte dell’Istituto Superiore della Sanità.

Il rischio di ricaduta o il peggioramento della patologia, l’aumento del rischio di infezione da Covid-19 tra chi soffre di disturbi dell’alimentazione, la possibile comparsa di un disturbo dell’alimentazione ex novo, l’inadeguatezza dell’offerta di trattamenti psicologici e psichiatrici nel corso dell’emergenza sono i motivi su cui l’ISS ha posto l’accento durante la cosiddetta ‘fase 1’. E oggi? Quali sono le ripercussioni che il lungo confinamento dei mesi passati può aver comportato nei soggetti con un disturbo alimentare adesso che le mura domestiche non sono più gli spazi costrittivi della quarantena? Quali potrebbero essere i segnali che avvisano della persistenza di un disturbo alimentare nato durante la solitudine del lockdown e protratto in questa nuova e diversa ‘normalità’? Lo abbiamo chiesto a Raffaella Girelli, psicologa, psicoterapeuta, gruppoanalista. Docente di Tecniche di intervento psicologico sui gruppi presso la Scuola di specializzazione in Psicologia clinica della Sapienza e di Teorie e metodi dell’osservazione nei gruppi presso la Scuola di specializzazione COIRAG (Confederazione di Organizzazioni Italiane per la Ricerca Analitica sui Gruppi), l’esperta - che si occupa di diverse forme di disagio psichico fra cui i disturbi alimentari - ci ha fornito un quadro esaustivo sulla condizione dei soggetti con DCA non solo nella parentesi temporale aperta e chiusa con il drastico isolamento in piena pandemia, ma anche nel prosieguo che rende ulteriori fattori indispensabili alla cura e, dunque, alla guarigione. 

Dottoressa Girelli, in che modo i soggetti già coinvolti in un DCA hanno potuto risentire della peculiarità della cosiddetta ‘fase 1’ del lockdown?

I dati recenti (2016) che abbiamo a disposizione sul territorio europeo segnalano che l'anoressia nervosa risulta presente nel 1-4% della popolazione femminile, la bulimia nervosa nel 1-2%, il disturbo da alimentazione incontrollata (o binge eating disorder) nel 1-4%. Concordo quindi sull’opportunità di porre attenzione specifica a questa forma di sofferenza. Non a caso, il Journal of eating disorders (2020) ha proposto un numero della rivista interamente dedicato per raccogliere i dati a livello internazionale su come si possa essere trasformata l’epidemiologia dei disturbi alimentari a seguito della pandemia. In attesa, dunque, di dati che aiutino a comprendere meglio la situazione reale, posso proporre alcune riflessioni. Se ci affidassimo esclusivamente alla rilevazione del comportamento alterato durante il lockdown, sul piano dell’alimentazione dovremmo assumere che il periodo di chiusura forzata in casa, mettendo le persone a diretto contatto con la possibilità di accedere al cibo (bulimia), così come all’impossibilità di evitare i pasti, essendo in casa anche i familiari, e/o di mettere in atto pratiche motorie per bruciare calorie (anoressia), dovrebbe necessariamente aver innescato un’escalation dei quadri psicopatologici. Tuttavia, sappiamo che la questione dell’insorgenza, così come dell’aggravarsi del disagio, è ben più complessa. Ho apprezzato l'intervista alla collega Francesca Natascia Vasta, peraltro esperta di disturbi alimentari, che verteva su quella dimensione psico-socio-antropologica che abbiamo vissuto in questo periodo di lockdown, a cui la stessa dottoressa Vasta ha dato il suggestivo nome di “Coronaville” con l’obiettivo di dare un confine a questo spazio-tempo individuale e congiuntamente collettivo. Penso allora che non possiamo parlare di rischi e di peggioramenti dello stato delle persone che soffrono di disturbi alimentari se non entriamo un pochino meglio nella loro “Coronaville” di questo periodo.

Dovremmo innanzitutto chiederci per contestualizzare ogni situazione: sussiste già una diagnosi di “disturbo della nutrizione e dell’alimentazione” (questa è la dizione attuale proposta dal DSMV, il manuale di classificazione internazionale dei disturbi mentali) per il gruppo di disturbi di cui stiamo parlando? E’ attivo un trattamento? Quale tipo e quale fase del trattamento stava attraversando la persona al momento del lockdown? Questo approccio è ugualmente utile se dovessimo ipotizzare l’insorgenza del disturbo in questa fase. I disturbi della nutrizione e dell'alimentazione presentano una causalità multifattoriale, secondo un'ottica di comprensione dell’eziopatogenesi del disturbo che presti particolare attenzione sia agli aspetti di vulnerabilità individuale sul piano identitario sia al percorso con cui la malattia alimentare “prende forma” durante lo sviluppo della persona. In questa sede, mi limito a sottolineare che in una tale prospettiva teorico-clinica l’analisi della rete di relazioni socio-affettive, così come del contesto culturale, in cui la persona è inserita (da almeno tre generazioni) risulta fondamentale. La persona che soffre cresce e si sviluppa all'interno di una rete che può essere tanto supportiva e “psico-nutritiva” quanto patogena. Da questo punto di vista il distanziamento sociale ha obbligato a non poter frequentare (se non da remoto) le persone non appartenenti allo stretto nucleo convivente. Questa circostanza, in alcuni casi, potrebbe aver re-immesso la persona in una rete per certi versi tossica, da cui proprio attraverso il percorso psicoterapeutico era riuscita a svincolarsi, almeno parzialmente. Tuttavia, in altri casi, la stessa circostanza potrebbe aver facilitato il verificarsi in famiglia di condizioni di vicinanza fisica ed emotiva che la vita quotidiana, specie nelle grandi città, può spesso rendere un evento raro. Inoltre, diverse persone che soffrono di disagio nella sfera alimentare temono molto il giudizio degli altri, hanno difficoltà a confrontarsi e vivono con l’ansia di dover ottenere continuamente l’approvazione degli altri. Da questo punto di vista, il periodo di chiusura forzata ha rappresentato anche il potersi prendere una “pausa”, senza troppi sensi di colpa. Certamente il problema resta ed è importante quindi sostenere a maggior ragione queste persone nella ripresa della vita e della terapia (laddove si fosse interrotta durante il lockdown). Ecco cosa intendevo poco fa nel sottolineare che dobbiamo entrare nella “Coronaville” di ciascuna di queste persone per valutare se in effetti il lockdown può essere stato un fattore peggiorativo della situazione psicopatologica oppure no. Ovviamente altri due elementi chiave per la valutazione sono: il funzionamento psicologico generale pregresso della persona e, come accennavo sopra, la presenza o meno di un trattamento in essere.

A questo proposito, secondo la sua esperienza, come e quanto l’interruzione improvvisa delle terapie di cura psicologiche e psichiatriche nelle normali modalità possono aver influito sullo stato psichico, oltre che su quello fisico, dei pazienti? E l’eventuale loro prosieguo mediante sedute a distanza (penso, per esempio, alle videochiamate professionista – paziente) può essersi rivelato ugualmente utile come un qualsiasi incontro fisico?

Le linee guida nazionali e internazionali indicano il trattamento multidisciplinare integrato quale intervento elettivo per i disturbi di cui stiamo parlando.Tale metodo prevede un’équipe al lavoro composta da psicoterapeuta per la persona, medico nutrizionista che si occupi dell’educazione nutrizionale e del monitoraggio del peso corporeo, psichiatra – laddove sia utile un supporto farmacologico, lo psicoterapeuta per il sostegno genitoriale.  Se, infatti, consideriamo nella sua interezza il problema ci rendiamo conto di come solo un'équipe coesa e abituata a lavorare in maniera integrata possa offrire una risposta di cura efficace. Considerare solo l’aspetto del peso corporeo piuttosto che quello delle risposte emozionali della persona - non adattive, a volte autolesive - in maniera fra loro separata non farebbe altro che rinforzare quell’assenza di dialogo e di “proficua convivenza” fra corpo ed emozioni/affetti di cui soffrono fondamentalmente queste persone. Il corpo infatti è il recettore delle nostre sensazioni, il veicolo attraverso cui sentiamo e viviamo le emozioni. In una prima fase della malattia, la persona di fronte a un problema di vita (un mancato riconoscimento scolastico, una delusione amorosa, la perdita di una persona cara, a volte semplicemente i cambiamenti legati alla crescita) potrebbe adottare la soluzione di controllare il proprio peso/corpo. Se la persona inizia ad affidarsi a questa soluzione piuttosto che al dialogo con l’altro rispetto ai sentimenti, alle emozioni, così come alle paure, che prova, si può generare in lei un corto circuito (ossia una sensazione di illusoria autoefficacia) da cui poi, come sappiamo, è difficile uscire. Seguendo questo esempio, si può ancor di più comprendere perché l’intervento integrato risulti il più efficace. Il coinvolgimento dei genitori nel campo di cura, infatti, attraverso la terapia di sostegno genitoriale, può essere prezioso. In questo spazio, senza sentirsi giudicati, tanto meno colpevolizzati, i genitori possono essere informati e aiutati a capire come alcuni loro comportamenti pur adottati in buona fede possono essere di fatto anti-terapeutici: per esempio, il controllare le “quantità” di cibo ingerite nel caso della paziente che soffre di anoressia, oppure il fare scorte di alimenti nel caso della persona che soffre di bulimia. Dopo una prima fase di lavoro, che potremmo definire psico-educazionale, mirata cioè a informare i genitori di cosa prova la figlia/il figlio quando rifiuta il cibo o quando viceversa si abbuffa, lo spazio genitoriale può aiutare ad evidenziare gli elementi del funzionamento della rete familiare che, se presi in carico, possono accelerare moltissimo il trattamento del figlio/della figlia. Nella mia esperienza, le situazioni che ho seguito in cui sono stati coinvolti anche i genitori (dal collega dedicato dell’équipe) hanno presentato una remissione sintomatologica più rapida e una maggiore motivazione del paziente verso il trattamento. Io stessa sto attualmente seguendo delle coppie di genitori di pazienti. Aggiungo che il rispetto reciproco e l’arricchimento di visuale che si può avere fra colleghi lavorando come gruppo-équipe funge per la famiglia stessa da modello comportamentale nella lotta contro la malattia. 

Ci può fare un esempio concreto?

Durante il lockdown è potuto accadere che un giovane paziente, rientrato in pieno nelle dinamiche familiari e venuto meno il contatto con la rete extrafamiliare, non si sia sentito abbastanza sicuro da potersi affidare alla video-terapia, che Lei giustamente ricordava quale possibilità per la continuità dei trattamenti in questo periodo. Certamente la qualità della relazione con il terapeuta instaurata fino a quel momento è una variabile importante da considerare in questa situazione ma altrettanto, se non più importante, è la presenza o meno di una rete di cura. Infatti, laddove durante il lockdown il paziente si sia ritirato in qualche modo dalla terapia individuale, il mantenimento del lavoro terapeutico del collega con la coppia genitoriale ha potuto sostenere il campo di cura e facilitare enormemente la ripresa da parte del paziente. In sintesi, la presenza della rete di cura, quindi la presenza di un gruppo-équipe e non di un solo singolo professionista, è un fattore specifico di protezione permanente per l’efficacia del trattamento nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e senz’altro è stato un fattore di continuità delle cure durante il lockdown. Lo stesso vale per la prevenzione delle ricadute. Infatti, in questo modo, non si cura solo il paziente, si cura la rete di relazioni in cui si è ammalato il paziente attraverso una rete di curanti.

Credo, inoltre, che per lavorare bene in équipe occorra una disponibilità fra professionisti ad accogliere il punto di vista del collega, a mettersi in discussione, senza timore di perdere per questo credibilità. Personalmente ho avuto la fortuna di lavorare in équipe con la collega F.N. Vasta. Ritengo utile sottolineare che, oltre determinate caratteristiche personali, ci accomuna – non a caso - una formazione specifica sul lavoro psicologico con i gruppi, quindi un equipaggiamento professionale mirato (anche) al lavoro d’équipe. A proposito del gruppo, stante determinate caratteristiche psicologiche dei pazienti e quindi attraverso un’accurata selezione dei pazienti e composizione del gruppo stesso, anche questo può essere un utile strumento di lavoro terapeutico nei confronti delle persone che soffrono di disturbi della nutrizione e dell'alimentazione.

Disturbi alimentari durante il lockdown: il problema della diagnosi 

L’ISS ha accennato anche della possibile comparsa di un disturbo dell’alimentazione ex novo. Al netto di una generalizzata e temporanea alterazione delle abitudini di tutti gli italiani, comprese quelle alimentari, quali potrebbero essere i campanelli d’allarme del pericolo di essere effettivamente affetti da un DCA oggi che la vita ‘normale’ ha ripreso a scorrere già da qualche settimana? Il disturbo, spesso confinato nell'adolescenza, può riguardare anche gli adulti?

Il problema della diagnosi diventa in effetti ancora più complesso se l’insorgenza è ipotizzata durante il lockdown proprio per la peculiarità di questo periodo che in effetti ha avuto un impatto diretto sulle abitudini alimentari quotidiane delle persone. Basti pensare come alcune pubblicità di questi mesi abbiano rappresentato la possibilità di riconoscere proprio nel cucinare e nello stare a tavola una dimensione tipica delle famiglie italiane. Vorrei prima di tutto ricordare che per effettuare la diagnosi di un disturbo vero e proprio, quindi strutturato, di anoressia, bulimia o binge eating disorder, i sintomi devono permanere per almeno tre mesi (secondo il DSMV), quindi inviterei alla prudenza. Questo non significa affatto che dobbiamo trascurare i segnali che un adolescente o un giovane adulto possono aver lanciato in un periodo appunto così provante come quello che tutti abbiamo attraversato. Per esempio, il senso di solitudine di un adolescente che non può più fruire degli incontri quotidiani a scuola o fuori scuola con i suoi amici, il dubbio che i legami fin qui costruiti possano sparire e congiuntamente il fatto che si sia trovato maggiormente esposto a tutte le sollecitazioni sulle immagini del corpo attraverso le foto che necessariamente si sarà scambiato più spesso in questo periodo tramite i social, potrebbe aver facilitato uno spostamento dell'incertezza attraversata a livello relazionale ed affettivo sul controllo del proprio peso e/o immagine corporea. In molte situazioni questi fenomeni potranno essere stati transitori e rientrati con la ripresa delle normali condizioni di vita. Quello che rende invece questi segnali più preoccupanti sono le eventuali caratteristiche di ripetitività nell’arco delle giornate, di pervasività del pensiero collegato a questi aspetti e soprattutto il perdurare di un’attenzione all’alimentazione, al peso e in generale alla propria immagine corporea anche una volta finito il lockdown quindi nell’attuale ‘fase 3’. 

Quello che può aiutare un familiare o un amico a discriminare le situazioni è, in primo luogo, la disponibilità della persona a parlare di quello che le sta accadendo. Infatti, nella fase iniziale della malattia un elemento di prognosi favorevole è appunto la possibilità di lasciare entrare lo sguardo dell'altro sul proprio comportamento di restrizione alimentare piuttosto che sul bisogno di un surplus di cibo o di movimento corporeo che, più che fornire il benessere che in genere ci garantisce lo sport, sembra essere caratterizzato da un'attenzione esagerata alla qualità della prestazione insieme al vissuto di una priorità e di un dovere quasi assoluti che ne guidano lo svolgimento, a forte discapito di attività più rilassanti della vita quotidiana e che includano appunto gli altri. 

Durante il lockdown si è registrato un aumento significativo dell’utilizzo dei social network dove hanno imperversato tutorial sulle ricette di cucina da preparare in casa o sessioni di fitness utili a restare in forma contro la forzata sedentarietà. Che tipo di influenza hanno avuto e hanno tutt’ora i social sui soggetti affetti da un DCA?

In effetti, questo dato che riguarda il livello sociale ed antropologico della nostra esperienza può avere la sua rilevanza nel mettere la persona di fronte al proprio disagio. Riguardo all’uso dei social, è una forma di comunicazione che pur esplosa in questo momento caratterizzava già la nostra contemporaneità, in varie età della vita personale. Nella mia esperienza clinica è anche capitato che persone – in fase avanzata del trattamento - abbiano utilizzato i social per dimostrare in qualche modo a se stesse che non si lasciavano più ingabbiare dalla malattia, proprio condividendo ricette con amici e familiari durante il lockdown. In altre situazioni, la possibilità di attivare relazioni attraverso i social ha protetto in parte le persone dai danni dell’isolamento sociale, consentendo di mantenere delle forme di contatto fuori dalla famiglia. Per rispondere alla domanda, quindi, anche in questo caso non me la sento di generalizzare ma inviterei ad approfondire se l'uso dei social da parte del giovane o dell’adulto in questione sia esclusivo (e quindi precluda la possibilità delle interazioni reali) e monotematico (ossia esclusivamente dedicato all'esplorazione di temi che riguardano il corpo e/o l’alimentazione). Evidentemente, l’invito a mettere in parola cosa si prova nel vedere determinate immagini o nell’inviare determinate foto di sé, nel preparare una certa ricetta è il primo canale con cui chiunque (genitore, fratello, amico) può iniziare ad esplorare come sta la persona, cosa ci sia – o meglio – chi ci sia dietro quell’immagine/quella preparazione della ricetta. Non dobbiamo mai dimenticare che sussiste la possibilità di poter condividere i nostri vissuti. Questo è forse il maggior fattore protettivo per la salute di tutti noi che mi sentirei di ricordare.

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