Contraccettivi ormonali, come scegliere il più adatto a te: risponde la ginecologa

La contraccezione ormonale femminile rappresenta uno dei metodi più efficaci per pianificare o evitare una gravidanza indesiderata. Secondo il Contraception Atlas 2019 dell’European Parliamentary Forum for Sexual & Reproductive Rights, che misura l’accesso alla contraccezione in 45 Stati dell’Europa geografica, l’Italia occupa la 26° posizione con un tasso del 58%. Un valore molto lontano da quelli della Gran Bretagna, della Francia o della Spagna e più vicino a paesi come la Turchia e l’Ucraina. A confermare il ritardo italiano anche una delle ultime analisi ISTAT “La salute riproduttiva della donna”, secondo cui la maggioranza della popolazione tra i 18 e i 54 anni (circa il 62%, di cui 57% donne e 66% uomini) utilizza metodi per pianificare o evitare una gravidanza (il preservativo e la pillola sono quelli più utilizzati). Eppure lo stesso Istituto ha anche dichiarato che “nonostante un maggior ricorso a pillola e preservativo, non si può ancora affermare che in Italia sia stata compiuta in modo definitivo la “rivoluzione” contraccettiva, intesa come transizione verso una diffusione estesa di metodi moderni ed efficaci”. Basti pensare che subito dopo il preservativo e la pillola, il coito interrotto è il metodo più diffuso per evitare una gravidanza (20%).

“Il fatto che in Italia la rivoluzione contraccettiva sia ancora in via di completamento e la scelta di metodi contraccettivi più moderni fatichi ancora a radicarsi - spiega a Today la ginecologa Anna Pompili, tra i componenti del gruppo di lavoro che ha elaborato le Raccomandazioni italiane sui contraccettivi ormonali - è il risultato di questioni complesse e di varia natura: dalla mancanza di siti istituzionali sui quali reperire informazioni sulle moderne tecniche contraccettive, che lascia spazio ad un’informazione scorretta e spesso distorta da preconcetti e ideologie, alla quasi totale assenza di politiche di rimborso per l’acquisto dei contraccettivi, che sono molto costosi. Negli anni ’70, all’alba dell’abrogazione dell’articolo 533 del codice penale che vietava l’uso dei contraccettivi e la diffusione di informazioni su di essi, c’era una forte consapevolezza dell’importanza della contraccezione, che permetteva di sganciare la sessualità dal destino riproduttivo. Oggi questa consapevolezza e quella tensione civile si sono perse, e si sta facendo strada, come ci racconta una recente indagine del CENSIS, l’idea che la contraccezione tolga “naturalità” al sesso, che sia una sorta di intralcio. Anche questi nuovi fattori culturali ostacolano pesantemente l’accesso alla contraccezione”.

Dott.ssa Pompili, in che modo l'ampia gamma di metodi contraccettivi, disponibili oggi, può favorire una maggiore propensione verso la contraccezione?

“Il problema non è la disponibilità di più o meno metodi contraccettivi, ma il libero accesso ad essi. In Italia questo è ostacolato da vari fattori, tra gli altri una scarsa e a volte poco chiara informazione, il loro costo eccessivo, l’elevata presenza di medici obiettori e lo scarso finanziamento pubblico. Proverò a fare un pò di chiarezza sui diversi metodi contraccettivi per orientare meglio donne e ragazze nalla scelta. Per quanto riguarda quelli ormonali, vengono distinti in base a due differenti criteri: uno riguarda la composizione e l’altro riguarda la durata d’azione. In relazione alla composizione abbiamo a disposizione contraccettivi a base di solo progestinico e contraccettivi che contengono un estrogeno e un progestinico, in varia combinazione. I contraccettivi a base di solo progestinico (pillole, impianti sottocutanei, contraccettivi intrauterini e iniezioni deposito) sono estremamente efficaci e sicuri ed hanno assai poche controindicazioni. Presentano però una più alta possibilità di sanguinamenti irregolari, che talvolta costituiscono un disagio importante, che può portare all’abbandono del metodo. I contraccettivi combinati estroprogestinici (pillole, anelli vaginali, cerotto transdermico) permettono di avere un buon controllo del sanguinamento, con una regolarità molto simile a quella del ciclo mestruale, ma l’aggiunta dell’estrogeno aumenta il rischio di possibili eventi avversi, soprattutto trombosi venose. È importante sottolineare come i sanguinamenti che si verificano durante l’utilizzo dei contraccettivi ormonali non sono “mestruazioni”, e dunque le loro variazioni, la loro scarsità o addirittura la loro assenza, non sono indice di un effetto negativo sull’organismo. Addirittura, noi potremmo ricercare la diminuzione o l’assenza di questi sanguinamenti, o pseudomestruazioni, in particolari condizioni cliniche, come nell’endometriosi, nella sindrome premestruale, nella cefalea catameniale, ecc. In relazione alla durata d’azione possiamo, invece, distinguere tra i cosiddetti SARC (Short acting reversible contraceptives) e i LARC (Long acting reversible contraceptives). I metodi “short acting” sono quelli che richiedono una somministrazione giornaliera, settimanale o mensile; comprendono pillole, anelli vaginali, cerotto transdermico".

Qual è la loro efficacia?

"Questi metodi sono gestiti da chi li utilizza e per questo motivo la loro efficacia teorica (percentuale di fallimento attorno allo 0,2-0,3%) si discosta molto dalla efficacia pratica, legata all’uso reale, con percentuali di fallimento fino al 7%. I fallimenti sono per lo più legati alle dimenticanze o all’uso concomitante di farmaci e/o altre sostanze, compresi integratori cosiddetti “naturali”. I metodi “long acting” (iniezioni deposito, “off-label” in Italia, impianti sottocutanei e contraccettivi intrauterini) sono inseriti dal personale sanitario e non richiedono una gestione diretta da parte di chi li utilizza. Per questo motivo la loro efficacia teorica coincide con quella pratica, con percentuali di fallimento estremamente basse (0,2% per i sistemi intrauterini e 0,05% per gli impianti sottocutanei). I LARC ormonali sono contraccettivi a base di solo progestinico, quindi hanno pochissime controindicazioni. La possibilità di scegliere tra diverse opzioni, e dunque di “ritagliare” un contraccettivo a misura per ogni singola persona permette di avere una buona aderenza al metodo. La propensione alla contraccezione però è un’altra cosa, riguarda l’idea che abbiamo della autodeterminazione e del diritto a vivere la sessualità libera da paure e pregiudizi; riguarda anche la diffidenza, troppo spesso basata sulla ignoranza, verso una scienza considerata “cattiva” e innaturale. Tutta la polemica sui vaccini è certamente legata all’emergere di queste correnti di pensiero”.

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Come una ragazza o una donna può scegliere il metodo contraccettivo più adatto a sé? E in che modo il ginecologo può favorire una scelta consapevole?

“La scelta del contraccettivo attiene alla relazione tra il medico (non deve essere necessariamente un/una ginecologo/a) e la donna. Il medico deve in primo luogo escludere che esista una controindicazione all’uso del contraccettivo ormonale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità e le più importanti Società scientifiche internazionali aggiornano periodicamente i cosiddetti “criteri medici di eligibilità per l’uso dei contraccettivi” (MEC), analizzando le evidenze cliniche ed epidemiologiche sulla sicurezza dei vari metodi, per soppesarne rischi e benefici in relazione a specifiche condizioni di salute. I MEC sono raccomandazioni che assegnano una determinata classe di rischio per ogni metodo contraccettivo, in relazione a specifiche condizioni o patologie. Nel 2019 sono state pubblicate le “raccomandazioni italiane sull’utilizzo appropriato della contraccezione ormonale”, elaborate da un gruppo di lavoro del quale ho fatto parte. Ritengo che queste Raccomandazioni siano uno strumento importantissimo di valutazione per il medico, ma anche per la donna, che potrà ricevere un'informazione adeguata e corretta sulla base della quale potrà fare una scelta realmente consapevole sul metodo più adatto a lei, prendendo in considerazione anche criteri non strettamente clinici (ad esempio ritmi di vita, turni di lavoro, altre abitudini personali)”.