Lunedì, 25 Ottobre 2021
salute

Cos'è la fibromialgia, quali sono i sintomi e come si cura: risponde l’esperto

“E' una patologia cronica che colpisce 2 milioni di italiani, soprattutto donne. Viene spesso diagnostica con ritardo perché ancora oggi molti medici non la riconoscono come entità clinica, ma la considerano una variante della depressione”. L’intervista al Prof. P. S. Puttini, dell'Ospedale L. Sacco di Milano

La fibromialgia (FB) è una sindrome cronica caratterizzata da dolore ai muscoli e ai legamenti e tendini. A soffrirne in Italia sono circa 2 milioni di persone, soprattutto donne (su 7 pazienti 6 sono donne in età giovanile). La FB viene definita anche “malattia invisibile” perché diagnosticata dai medici con difficoltà: essendo i suoi sintomi comuni a molte altre malattie, viene confusa, molte volte, con un semplice mal di schiena o collegata a forme depressive. “Spesso – spiega a Today il Prof. Piercarlo Sarzi Puttini – la FB viene diagnosticata con ritardo perché non esiste un esame di imaging che possa certificare la diagnosi, perché non tutti i medici sono esperti di questa malattia e, addirittura, alcuni non la riconoscono come entità clinica, ma la considerano una variante della depressione. Inoltre, non essendo ancora disponibile un farmaco indicato per la fibromialgia, le aziende farmaceutiche non ci sostengono nella nostra battaglia per il suo riconoscimento”.

La fibromialgia è una malattia invalidante che riduce notevolmente la qualità della vita di chi ne soffre. Influisce sulle relazioni sociali e sulla vita di coppia. Vivere la quotidianità all’ombra di questa malattia, comporta continue rinunce che a lungo andare possono allontanare chi è vicino. Ma, la FB incide anche sulla realizzazione personale: sono in aumento le persone che decidono di non avere figli o di non cominciare una relazione, che devono rinunciare al lavoro o che subiscono licenziamenti. Ad offrire un sostegno psicologico, medico e legale alle/ai pazienti affetti da fibromialgia è l’AISF ODV (Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica): dal 2005 l’associazione si batte per il riconoscimento della malattia e per far sì che il paziente fibromialgico riacquisti la dignità strappata via dalla malattia. Grazie al supporto di professionisti e volontari, promuove progetti a livello nazionale e delle singole Regioni, e mette in campo iniziative che rispondano, nell’ambito dell’assistenza sanitaria, ai bisogni del malato fibromialgico.

Ma quali sono le cause scatenanti la FB, e come vengono trattati i pazienti che ne soffrono? Ne abbiamo parlato con il Prof. Piercarlo Sarzi Puttini, Direttore del reparto di Reumatologia dell’ospedale Luigi Sacco di Milano e Presidente dell’Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica.

Prof. Puttini, cosa caratterizza la sindrome fiibromialgia?

“La fibromialgia, o sindrome fibromialgica, è una patologia cronica caratterizzata da dolore diffuso muscoloscheletrico, disturbi del sonno, fatica cronica, alterazioni neurocognitive e molti altri sintomi, come la cefalea o la sindrome del colon irritabile. La malattia esordisce in terza/quarta decade di vita, ma può manifestarsi a qualunque età, interessando prevalentemente il sesso femminile (rapporto F/M 4:1); ha un andamento cronico e i sintomi possono persistere anche tutta la vita, ma non sono sempre presenti nella stessa intensità o con lo stesso livello di gravità: ci possono essere riacutizzazioni della sintomatologia più o meno ricorrenti, che impattano in modo significativo sulla qualità della vita di chi è affetto da fibromialgia”.

Con quali sintomi si manifesta questa sindrome?

“La sindrome fibromialgica è data dall’insieme di svariati sintomi clinici. I sintomi cardine sono il dolore muscoloscheletrico diffuso, la stanchezza, soprattutto durante il giorno, l’alterazione del sonno (manca un sonno profondo) e un disturbo neurocognitivo. Il tutto di frequente associato a disturbi della sfera psico-affettiva, come ansia e depressione. Il dolore, il sintomo predominante della fibromialgia, generalmente si manifesta in tutto il corpo, principalmente ai muscoli, sebbene possa iniziare in una sede localizzata come il collo o le spalle, e successivamente diffondersi in altre sedi col passar del tempo. Il dolore fibromialgico viene descritto in una varietà di modi comprendenti la sensazione di bruciore, rigidità, contrattura, tensione ecc. Spesso varia in relazione ai momenti della giornata, ai livelli di attività, alle condizioni atmosferiche, ai ritmi del sonno e allo stress. La maggioranza dei pazienti fibromialgici riferisce di sentire costantemente un certo grado di dolore. Per alcune persone, il dolore può essere molto intenso e impedire diverse attività quotidiane. Circa il 90% dei pazienti affetti da fibromialgia si lamenta di problemi del sonno. Nei soggetti con dolore cronico e fibromialgia, la fase non REM (fase in cui si ha il rilassamento muscolare e la regolarizzazione del metabolismo basale) è molto disturbata, e i muscoli rimangono stanchi e indolenziti. Generalmente si ha difficoltà ad addormentarsi, si fatica a mantenere il sonno e ci si sveglia più volte. Al mattino si ha la sensazione di essere più stanchi di quando si è andati a letto, perché il sonno non è stato ristoratore e in più si avverte una rigidità in modo diffuso”.

Anche la “nebbia cognitiva” è un problema molto frequente nei pazienti con fibromialgia…

“Sì, e può impattare significativamente sulla vita della persona con la malattia, anche più del dolore. La “fibro fog” (o nebbia cognitiva) si manifesta con difficoltà nelle prestazioni linguistiche, dislessia (difficoltà nel procedimento automatico di lettura con disabilità nell’apprendimento), difficoltà nello scrivere, nel leggere e nel calcolo matematico, difficoltà nel reperire vocaboli nel parlare, perdita della “traccia” delle cose, dimenticanza di molte cose (nomi, numeri, appuntamenti) e problemi nel prendere decisioni”.

Quali soggetti colpisce e quale incidenza ha nella popolazione italiana?

“La sindrome fibromialgica è una forma comune di dolore muscolo scheletrico diffuso e di affaticamento che colpisce circa 2 milioni di italiani. Ad oggi, studi epidemiologici sottolineano un rapporto maschi/femmine di 1/4 (analogo a quello di altre patologie dolorose croniche), una possibile insorgenza di FM a qualsiasi età (anche durante l'infanzia) e una prevalenza che non dipende dall'etnia, ed è quindi simile nei diversi Paesi. Inoltre, non vi è una maggiore prevalenza nei Paesi industrializzati o culturalmente avanzati. Il quadro è complicato dal carattere mutevole dell'insieme di sintomi, per cui spesso i pazienti si spostano tra “positività ai criteri” e “negatività ai criteri”. Inoltre, fattori come il ritardo diagnostico, la durata dei sintomi, comorbidità e fattori sociali o ambientali possono influenzare il decorso della malattia nel tempo”.

Come viene diagnosticata? Esistono test diagnostici specifici?

“Negli anni '90, la FM fu ufficialmente riconosciuta come entità clinica. I primi criteri diagnostici furono pubblicati nel 1970 da Smythe e Moldofsky, e si basavano sulla rilevazione dell'associazione tra dolore generalizzato e punti dolenti (tender points) positivi. Dovevano essere presenti dolore generalizzato, una serie di sintomi associati (tra gli altri, sonno non ristoratore e affaticamento). Successivamente, un consensus study nord-americano ha portato a criteri di classificazione “ACR 1990”. I sintomi associati sono stati eliminati, a causa di specificità e sensibilità insoddisfacenti, lasciando la diagnosi basata su dolore cronico diffuso e punti dolenti positivi. Il dolore cronico diffuso è stato definito come dolore nella parte sinistra del corpo, dolore nella parte destra del corpo, dolore sopra la vita, dolore sotto la vita e dolore assiale (rachide cervicale o toracico anteriore o rachide dorsale o rachide lombare ) per almeno 3 mesi associati a dolorabilità in ≥11 su 18 tender points. Tuttavia, l'esame obiettivo dei tender points si è presto rivelato poco pratico e non affidabile per poter essere utilizzato in un contesto clinico: infatti, è ampiamente dipendente dall'esaminatore, troppo variabile tra gli individui, e le donne sembrano avere più dolorabilità alla pressione sui tender points. Inoltre, la FM doveva essere caratterizzata da un elenco più esaustivo di sintomi. I criteri successivi, infatti (del 2010), hanno cambiato la definizione di FM in quella di un disturbo polisintomatico ed hanno eliminato l'esame dei punti dolenti come requisito per la diagnosi. Inoltre, hanno specificato il concetto che una diagnosi di FM non è esclusa dalla presenza di malattie concomitanti. Sebbene esaurienti, però, questi criteri non erano facilmente utilizzabili nella pratica clinica quotidiana. Sono stati semplificati nel 2011, abbreviando l'elenco dei sintomi associati, e successivamente nel 2016, includendo il sonno non ristoratore, la stanchezza cronica, i disturbi cognitivi e dell'umore e il dolore addominale come sintomi accessori”.

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Molti pazienti lamentano un importante ritardo diagnostico? Come mai?

“I motivi del ritardo diagnostico riconoscono svariate cause: 1) non esiste un biomarcatore o un esame di imaging che ci possano certificare la diagnosi, che rimane sostanzialmente legata all’insieme di molti sintomi clinici; 2) non tutti i medici sono esperti di questa malattia e alcuni addirittura non la riconoscono come entità clinica ma la considerano una variante della depressione; 3) il sistema sanitario non ha ancora inserito questa sindrome nei LEA e pertanto la malattia in sostanza non è ancora riconosciuta; 4) i risultati delle terapie disponibili sono modesti e non abbiamo ancora un farmaco che abbia l’indicazione per l’utilizzo nella fibromialgia, e questo rende impossibile alle aziende farmaceutiche sostenerci nella nostra battaglia per il riconoscimento”.

Quali sono le cause che scatenano la FM?

“Esiste una interazione evidente tra fattori genetici, fattori ambientali (traumi fisici come incidenti d’auto, malattie, traumi di natura fisica, sessuale ecc) e predisposizione individuale legata alla propria resilienza (la capacità di adeguarsi alle situazioni di stress cronico) e agli aspetti psicologici (ansia, depressione, disturbi ossessivo compulsivi e disturbo post-traumatico da stress). Tutto ciò causa modificazioni del sistema nervoso somatosensoriale. In generale, è stata evidenziata una alterata soglia della percezione del dolore, che si esprime clinicamente con allodinia (percezione di uno stimolo non doloroso come doloroso) e iperalgesia (percezione di uno stimolo doloroso come eccessivamente doloroso). Questa alterazione è causata da modificazioni, più o meno reversibili, nei circuiti del dolore nel sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e periferico, in assenza di lesioni franche degli stessi”.

Secondo un recente studio, la fibromialgia potrebbe avere origine nel sistema immunitario. Cosa può dirci a riguardo?

“Una modificazione della percezione del dolore da sensibilizzazione centrale (nociplastico) può riconoscere una genesi infiammatoria e/o autoimmune; sono infatti facilmente presenti modificazioni delle concentrazioni di alcune citochine sia a livello plasmatico che del liquido cefalorachidiano. Alcuni autori hanno descritto la possibile presenza di autoanticorpi diretti contro componenti del sistema nervoso autonomo o della neurologia. La ricerca nei prossimi anni speriamo ci dia risposte più precise sui meccanismi patolgenetici della FM ma soprattutto un armamentario terapeutico più efficace di quello attualmente disponibile”.

Come si cura la FM? Quali sono le opzioni terapeutiche?

"Le recenti Raccomandazioni EULAR (organizzazione che riunisce tutte le società europee di reumatologia) per il trattamento della FM consistono in importanti linee guida per la pratica clinica. L'approccio terapeutico rimane multimodale e multidisciplinare, in cui i trattamenti non farmacologici e farmacologici giocano un ruolo sinergico nella gestione del paziente. Essenzialmente sono tre i pilastri del trattamento del paziente fibromialgico: 1) educazione e forma fisica; 2) trattamento farmacologico; 3) psicoterapia. L’educazione dei pazienti alla malattia e l'avvio di un programma di fitness (esercizio e corretta alimentazione) sono i primi passi da compiere, avviando anche un rapporto medico-paziente produttivo che consenta un processo decisionale condiviso. La terapia farmacologica deve essere basata sulle esigenze individuali e possono essere avviate misure non farmacologiche o "alternative" in base al costo, alla disponibilità e alle preferenze del paziente. I pazienti possono essere incoraggiati a continuare con i trattamenti non farmacologici, a seconda delle loro esigenze individuali, purché non dannosi”.

Quali farmaci si sono dimostrati più efficaci nel trattamento della FM?

“I farmaci ad azione centrale, in particolare antidepressivi e anticonvulsivanti, che agiscono sul dolore fibromialgico in modo mechanism-oriented (in particolare, aumentando la presenza di neurotrasmettitori inibitori del dolore o diminuendo l'ipereccitabilità sistemica). Gli oppioidi portano gravi effetti collaterali e non sono realmente efficaci per il dolore fibromialgico, quindi il loro uso dovrebbe essere evitato. Il tramadolo è l'unico farmaco analgesico che può essere efficace nel ridurre il dolore nella FM poiché agisce come agonista dei recettori oppioidi ma anche come inibitore della ricaptazione della serotonina e in parte della noradrenalina. Risultati incoraggianti ci vengono dall’utilizzo di cannabinoidi e di L-acetyl-carnitina. Ma al di là dei farmaci, l'istruzione, la terapia cognitivo-comportamentale e l'esercizio fisico hanno una forte evidenza di efficacia nella FM, specialmente per il miglioramento della funzionalità. Il supporto psicologico, infine, è la chiave in ogni patologia cronica dolorosa, e soprattutto nella fibromialgia, dove la componente psicoaffettiva e cognitiva è sostanziale nel meccanismo di peggioramento della sintomatologia. Ci sono, quindi, vari approcci che possono essere adottati dai professionisti del settore”.

Secondo un’indagine italiana le caratteristiche cliniche della FM (disturbi muscoloscheletrici, stanchezza e disturbi cognitivi o del sonno, ecc) sono comuni a quelli lamentati dai pazienti che si sono ripresi dal COVID-19. Cosa sappiamo oggi su collegamento tra la Fibromialgia e la sindrome che si manifesta dopo la malattia Covid-19 acuta (PACS)? Esiste una connessione?

“La sindrome post-Covid condivide con la fibromialgia molti dei sintomi che questi pazienti descrivono, in particolare la stanchezza cronica e la dolorabilità muscolare diffusa, ma ancora non sappiamo se questi sintomi siano legati a meccanismi patogenetici del virus o siano sintomi legati alla stress indotto dalla malattia e da modificazioni psico-affettive. In un lavoro pubblicato dal nostro gruppo di ricerca in collaborazione col Prof. Fausto Salaffi dell’Università della Marche è emerso che i pazienti fibromialgici che si sono ammalati di Covid hanno riferito un peggioramento complessivo dei loro sintomi del 40% durante la malattia”.

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