Statine e colesterolo: come funzionano, quando prenderle e quali sono gli effetti collaterali

In Italia, ogni anno, più di 224.000 persone muoiono per malattie cardiovascolari, di queste, circa 50.000 sono legate al mancato controllo del colesterolo. Su oltre un milione di pazienti ad alto rischio, più di 8 su 10 hanno valori di colesterolo superiori a quelli delle linee guida europee. Un problema sanitario che rischia di aggravarsi anche per i controlli di routine saltati a causa della pandemia da Covid-19. Tenere bassi i livelli di colesterolo nel sangue è importante per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, quali angina pectoris, infarto e ictus. Ma dove viene prodotto il colesterolo? L’80% circa è prodotto dall'organismo, mentre il restante 20% dipende dall'alimentazione. Per questo motivo ai pazienti ad alto rischio vengono, laddove non ci siano controindicazioni, prescritti dei farmaci ad azione ipocolesterolemica, ovvero utilizzati per contrastare o ridurre il colesterolo totale ed LDL: le statine. Queste agiscono bloccando un enzima indispensabile per il processo di produzione del colesterolo da parte dell'organismo, riducendo così i livelli del colesterolo cattivo (LDL). L'assunzione di statine può ridurre del 30-40% il valore di colesterolo totale (somma di LDL e HDL), riducendo il colesterolo LDL anche del 50-60%.

Negli ultimi anni sono sempre di più le persone che si vedono prescrivere le statine: nel 2019 1 cittadino su di 10 ha ricevuto almeno una prescrizione di ipolipemizzanti con un marcato trend per età, che raggiunge circa il 40% nella fascia ≥75 anni. Si tratta di famaci molto prescritti perché sicuri, efficaci e ben tollerati, tuttavia, talvolta, posso portare, soprattutto se ad elevati dosaggi, effetti collaterali a livello epatico e muscolare, come danni al fegato, mialgia (dolori ai muscoli), crampi muscolari, fino ad arrivare alla rabdomiolisi (danno grave del muscolo scheletrico). Con l’aiuto della Dott.ssa Stefania Di Fusco, specialista in Cardiologia presso il Presidio Ospedaliero San Filippo Neri di Roma, e Chairperson Area Giovani dell’ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), abbiamo approfondito il tema per capire meglio come agiscono nell’organismo le statine, in cosa si differenziano dalle statine naturali e quali possono essere gli effetti collaterali.

Dott.ssa, cosa sono le statine e quando vengono prescritte al paziente?

“Le statine sono molecole che riducono i livelli di colesterolo, un grasso presente nel sangue trasportato all’interno di particelle chiamate lipoproteine. Elevati livelli di colesterolo determinano la formazione di placche aterosclerotiche all’interno delle arterie e di conseguenza espongono a rischio di eventi quali l’infarto del miocardio (la componente muscolare del cuore) e l’ictus, dovuti all’ostruzione dei vasi arteriosi da parte delle placche. Le statine vengono prescritte quando i livelli di colesterolo superano determinati valori “soglia” ed espongono l’individuo a rischio di eventi cardio-cerebrovascolari. I cosiddetti valori ”soglia” possono variare da un individuo all’altro in base all’eventuale presenza di altri fattori di rischio, come l’ipertensione o precedenti eventi cardiovascolari”.

Come agiscono e in cosa si differenziano dalle statine naturali?

“Le statine agiscono interferendo con la produzione del colesterolo a livello del fegato ed in questo modo abbassano i livelli di colesterolo circolante. La riduzione dei livelli di colesterolo determina una riduzione del rischio di sviluppo di malattie cardiovascolari. Inoltre, mantenendo bassi i livelli di colesterolo nel tempo eventuali placche aterosclerotiche già presenti si stabilizzano, ed in questo modo si riduce il rischio di eventi acuti dovuti alla progressione ed instabilità delle placche. Attualmente, le statine rappresentano i farmaci maggiormente utilizzati per il raggiungimento e il mantenimento dei valori ottimali di colesterolo. Le cosiddette “statine naturali” sono molecole prodotte a partire dal riso (Oryza sativa) quando viene fermentato con un lievito (Monascus purpureus), un processo che porta alla formazione delle monacoline che, come le statine, bloccano la sintesi del colesterolo e, quindi, sono in grado di ridurne i livelli plasmatici. E’ da sottolineare che queste molecole hanno in comune con le statine anche i potenziali effetti indesiderati, ma essendo utilizzate a dosaggi molto bassi il rischio di questi effetti è molto ridotto. Non essendo però disponibili sufficienti studi che ne abbiano dimostrato l’efficacia in termini di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari, non possono essere utilizzate in sostituzione delle statine in coloro che hanno una specifica indicazione al trattamento degli elevati livelli di colesterolo”.

Statine a basso/medio/alto dosaggio: quali sono le differenze e in quali casi vengono utilizzate?

“Più che parlare di statine a basso/medio/alto dosaggio si dovrebbe parlare di statine a bassa/media/alta efficacia poiché queste molecole vengono distinte proprio in base alla potenza che hanno nel ridurre i livelli di colesterolo. La scelta, dunque, della statina nel singolo paziente deve essere basata sui livelli effettivi di colesterolemia del soggetto e sull’obbiettivo da raggiungere. Quanto maggiore è la differenza tra livelli di colesterolo del paziente ed obiettivo terapeutico tanto maggiore dovrà essere la potenza della statina per raggiungere l’obiettivo. Se però ci troviamo difronte a un paziente che ha già avuto un evento importante come l’infarto, o comunque un danno, in questo caso è necessario utilizzare sempre una statina ad alta intensità”.

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Questi farmaci devono essere presi per sempre?

“I valori di colesterolo vanno controllati nel tempo. Ma, nella pratica clinica, bisogna considerare che se in corso di trattamento si trovano bassi valori di colesterolo, ovvero valori inferiori all’obiettivo prefissato, questo è dovuto proprio all’effetto della terapia e dunque un’eventuale riduzione del dosaggio o addirittura sospensione può portare ad un nuovo aumento dei livelli di colesterolo. Per tale motivo non è consigliata la sospensione né la riduzione del dosaggio se non in presenza di specifiche indicazioni cliniche”.

Alle statine è associato un rischio di epatotossicità. Come mai?

“Sebbene le statine siano in generale ben tollerate, il trattamento con questi farmaci si può associare a diversi effetti collaterali. Negli studi clinici, in alcuni pazienti in corso di trattamento con statina è stato riportato un incremento delle transaminasi. In genere l’aumento delle transaminasi non è associato a sintomi e regredisce dopo la sospensione del trattamento. Sono rari i casi di epatotossicità fatale. Il meccanismo alla base del danno epatico dipende dall’azione delle statine sulla sintesi del colesterolo, ma sono stati riportati anche casi di epatite su base auto-immune indotta dalle statine”.

Sono raccomandati esami specifici per individuare eventuali intollerabilità prima di iniziare il trattamento con le statine?

“Proprio in considerazione del potenziale rischio di effetti avversi a livello epatico e muscolare, prima di iniziare il trattamento è indicato il controllo delle transaminasi e della creatinchinasi. Un innalzamento significativo e persistente delle transaminasi o della creatinchinasi rappresenta una controindicazione all’uso delle statine”.

È noto che le statine possano causare anche miopatie. Nel 10/15% dei casi i pazienti sospendono il trattamento con le statine perché manifestano dolori ai muscoli. Come mai si verifica la miopatia da statina?

“I disturbi muscolari sono gli eventi avversi più frequenti nei pazienti trattati con statine e la più comune causa di interruzione del trattamento. In genere, però, si tratta di una sintomatologia dolorosa non associata ad aumento degli indici di danno muscolare come la creatinchinasi. Diverse ipotesi sono state avanzate per spiegare i meccanismi attraverso cui le statine possono determinare sintomi e/o danno muscolare. Sebbene la causa specifica ad oggi non sia stata ancora definita con precisione, l’effetto dannoso a livello muscolare sembra sia legato ad un’alterazione di una o più vie metaboliche all’interno delle cellule muscolari. Nella pratica clinica i disturbi muscolari da statine sono una causa non trascurabile di sottoutilizzo di questi farmaci anche in pazienti ad alto rischio con conseguenti gravi ripercussioni sulla salute e sopravvivenza di questi pazienti”.

Chi è intollerante alle statine come può sostituirle? Gli integratori a base di riso rosso fermentato possono essere dei validi sostituti?

“Le statine sono farmaci prescritti in precisi contesti clinici per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. Gli integratori, tra cui anche quelli a base di riso rosso, sebbene possano avere effetti favorevoli sulla salute non possono sostituire un trattamento farmacologico perché non hanno evidenze scientifiche sufficienti che ne abbiano dimostrato una efficacia in termini di riduzione del rischio cardiovascolare. Grazie ai progressi della ricerca scientifica, sono stati sviluppati altri farmaci in grado di ridurre il colesterolo e gli eventi cardiovascolari associati all’ipercolesterolemia. Tra questi sono inclusi l’ezetimibe e gli anticorpi monoclonali antagonisti della proteina PCSK9. In ordine di tempo l’ultimo farmaco ad essere stato approvato dall’Agenzia Italiana del Farmaco per il trattamento dell’ipercolesterolemia è l’acido bempedoico. Sarà il medico che sulle base delle caratteristiche di ciascun paziente deciderà il trattamento più adatto”.

Con quali farmaci le statine sono incompatibili?

“Nella metà dei casi gli effetti collaterali più seri che compaiono in corso di trattamento con statine è correlato ad interazioni con altri farmaci. Per tale motivo la potenziale interazione delle statine con altri farmaci assunti dal paziente deve essere presa in attenta considerazione. Solo a titolo di esempio ricordiamo che le statine non possono essere utilizzare in associazione con alcuni antifungini, poi a seconda della molecola vi sono specifiche associazioni da evitare”.

Qual è la differenza tra colesterolo HDL e LDL, e quali sono i livelli giusti che escludono un rischio cardiovascolare?

“La distinzione in colesterolo HDL (dall’inglese high density lipoprotein, cioè lipoproteina ad alta densità) e colesterolo LDL (low density lipopotein, lipoproteina a bassa densità) è basata sulle caratteristiche delle particelle (lipoproteine) che trasportano il colesterolo nel circolo sanguigno, in particolar modo sulla loro densità. Dal punto di vista pratico il colesterolo HDL viene comunemente chiamato colesterolo buono perché trasporta il colesterolo verso il fegato dove viene poi eliminato. Il colesterolo LDL è il cosiddetto colesterolo “cattivo” perché è quello che va a depositarsi nelle pareti delle arterie e determina la formazione delle placche. Per indicare i valori di colesterolo che non espongono a rischio di malattia cardiovascolare è necessario conoscere le caratteristiche del singolo individuo poiché i valori di “riferimento” ed i “target” della terapia variano a seconda della presenza o meno di altre condizioni che aumentano il rischio del singolo individuo”.

Oltre all’utilizzo di statine o di integratori naturali, cosa altro si può fare per mantenere basso il livello di colesterolo? Quanto incide l’alimentazione sui livelli di colesterolo?

“Uno stile di vita sano è il cardine della prevenzione delle malattie cardiovascolari in generale. Per quel che riguarda il colesterolo una corretta alimentazione, una regolare attività fisica, smettere di fumare sono tutte strategie che devono essere messe in pratica per ridurre il rischio cardiovascolare in presenza di ipercolesterolemia. D’altro canto, però, mettendo in pratica tutte i suddetti comportamenti l’effetto atteso in termini di riduzione del colesterolo circolante è molto limitato. In particolare, è stato osservato che un’alimentazione sana può ridurre i livelli di colesterolo di circa il 5-10%”.

Cosa mangiare e cosa evitare a tavola?

“Dal punto di vista dell’alimentazione gli acidi grassi saturi presenti negli alimenti sono i principali responsabili di elevati livelli di colesterolo LDL. Per tale motivo cibi da evitare sono i grassi di origine animale, quali burro, strutto, insaccati, ma anche prodotti da forno industriali e fritture. Al contrario, invece, oli ricchi in acidi grassi insaturi, come olio d’oliva, di girasole, di mais o di lino, se utilizzati come sostituti dei grassi animali riducono i livelli di colesterolo LDL”.

Quanto incide il fumo sui livelli di colesterolo e sul rischio cardiovascolare?

“Il fumo aumenta il rischio di malattie cardiovascolari attraverso molteplici meccanismi. Tra questi il fumo determina l’ossidazione delle lipoproteine LDL ed in questo modo favorisce la formazione e la progressione delle placche aterosclerotiche. D’altro canto, il fumo riduce i livelli di colesterolo HDL, ovvero del colesterolo buono, e viceversa la sospensione del fumo può portare l’aumento del colesterolo HDL. Questi due effetti sul colesterolo circolante, in aggiunta ad altri effetti sul metabolismo e sulla funzione delle piastrine e dell’endotelio (lo strato ci cellule che riveste l’interno della parete dei vasi) determinano un rischio di malattie cardiovascolari che negli individui di età inferiore ai 50 anni è 5 volte superiore rispetto ai non fumatori”.

Quanto è importante l’attività fisica per tenere bassi i livelli di colesterolo?

“L’attività fisica ha diversi effetti favorevoli sull’apparato cardiovascolare, ma per quel che riguarda il colesterolo LDL, l’effetto è trascurabile. D’altro canto, un’attività fisica regolare è in grado di aumentare, seppur di pochi milligrammi (3-6 mg/dl), il colesterolo HDL”.

Dott.ssa Stefania Di Fusco, specialista in Cardiologia presso il Presidio Ospedaliero San Filippo Neri di Roma, e Chairperson Area Giovani dell’ANMCO