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Giovedì, 28 Marzo 2024
Tumore alle ovaie

Tumore alle ovaie, quando è ereditario e come fare il test genetico

"Il 20% di questi tumori origina da mutazioni ereditarie dei geni BRCA 1 e 2. Identificare i soggetti sani portatori, attraverso il test genetico, è al momento l’unica possibilità che abbiamo per ridurre la mortalità”. L'intervista a Sandro Pignata, Direttore U.O.C. Uro-ginecologia dell’Istituto Nazionale Tumori Pascale di Napoli

Il cancro ovarico è causato dalla proliferazione incontrollata delle cellule di una delle due ovaie, piccoli organi che si trovano a destra e a sinistra dell'utero (al quale solo collegate attraverso le tube di Falloppio). Il più delle volte origina dalle cellule epiteliali (che rivestono la superficie degli ovuli), ma talvolta anche da quelle germinali (che danno vita agli ovuli) o stromali (che costituiscono il tessuto strutturale delle ovaie). Ad esserne colpite in Italia ogni anno sono circa 5.200 donne, con una sopravvivenza del 40% a 5 anni dalla diagnosi. Il grande problema di questa neoplasia è il ritardo della diagnosi: nella gran parte dei casi (circa l’80%) viene rilevata quando è in già in una fase avanzata. Pertanto, ad oggi per il tumore ovarico non esistono ancora strumenti di prevenzione, come il vaccino o il Pap test per il tumore della cervice uterina, o il test di screening precoce come la mammografia per il tumore al seno. L’unico strumento utile per conoscere il rischio di sviluppare la malattia è il test genetico BRCA. Sì perché, il 20% dei tumori maligni dell’ovaio sono causati da mutazioni nei geni BRCA1 e BRCA2 (che causano anche il 10% dei carcinomi al seno). Si tratta di uno spettro di mutazioni ereditarie definite sindrome HBCO (dall’inglese Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome), perchè aumentano nelle persone portatrici il rischio di cancro al seno (in media del 72% con mutazione di BRCA1 e del 69% con mutazione di BRCA2) e di cancro ovarico (in media del 44% con mutazione di BRCA1 e del 17% con mutazione di BRCA2), incluso il cancro delle tube di Falloppio, ma anche di altri tipi tumore.

Poiché BRCA1 e BRCA2 producono proteine che bloccano la proliferazione incontrollata di cellule tumorali, quando è presente una mutazione in questi geni, il DNA non viene riparato correttamente e si determina un accumulo di alterazioni genetiche, che aumenta il rischio di sviluppare determinati tipi di cancro, in particolare alla mammella e all’ovaio. Essendo, l’HBCO una condizione ereditaria, il rischio di cancro dovuto a una mutazione dei geni BRCA può essere trasmesso da madre/padre in figlia/o a prescindere dal sesso. Pertanto, conoscere lo stato mutazionale di questi due geni, attraverso un test genetico specifico (il test BRCA), è fondamentale per avviare in tempo programmi di sorveglianza intensiva ed intervenire con la chirurgia profilattica nelle persone ad alto rischio. Today ne ha parlato con il prof. Sandro Pignata, Direttore U.O.C. Uro-ginecologia dell’Istituto Nazionale Tumori Pascale di Napoli, nonché Presidente del Gruppo MITO (Multicenter Italian Trial in Ovarian Cancer and Gynaecologic Malignancies), e dal 2017 Coordinatore Scientifico della Rete Oncologica Campana.

Prof. Pignata, quanti tipi di cancro alle ovaie esistono?

“Esistono 5 tipi diversi che hanno diverse alterazioni molecolari alla base e comportamenti clinici differenti. Alcune di queste sono più resistenti alla chemioterapia. Il più frequente è il gruppo dei sierosi di alto grado che rappresentano circa il 70%. Le altre tipologie sono più rare e spesso richiedono terapie diverse”.

Perché è così difficile diagnosticare questa neoplasia?

“Si tratta di una malattia subdola. Spesso sintomi non sono presenti se non in fase avanzata, o quando presenti, come dolori addominali e gonfiori addominali, si tratta di sintomi non specifici che spesso sono trascurati. Un campanello d’allarme vero e proprio non esiste”.

Come viene diagnosticato il tumore?

“Con una visita ginecologica, ecografia transvaginale, esami di primo livello come ecografia pelvica e all’addome. Una volta individuata la massa, si procede con la Tac e poi con l’intervento”.

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Come si cura un tumore alle ovaie?

“La chirurgia, la chemioterapia e il mantenimento con i PARP-inibitori sono il trattamento di scelta per un tumore ovarico di alto grado in fase avanzata. Gli enzimi PARP consentono alle cellule normali e a quelle neoplastiche di correggere degli errori del DNA che normalmente si verificano nel tempo. Inibendo i PARP, gli errori si accumulano e le cellule neoplastiche muoiono. Per il trattamento è necessario un team multidisciplinare esperto che comprenda tutte le competenze necessarie”.

Quali sono i fattori di rischio?

“Nei tumori di alto grado, circa il 20% dei casi presenta una mutazione germinale dei geni BRCA 1 e 2 che si trasmette nella famiglia aumentando il rischio di sviluppare vari tipi di tumore, incluso quello ovarico. Identificare i soggetti sani portatori è al momento l’unica possibilità che abbiamo per ridurre la mortalità, intervenendo chirurgicamente con l'asportazione profilattica di ovaie e tube”. 

Qual è la differenza tra familiarità ed ereditarietà nei tumori?

“Non tutti i casi di familiarità sono riconducibili alla mutazione dei geni BRCA. Altre mutazioni possono essere presenti più raramente. Và ricercato dunque se vi è familiarità in assenza di mutazioni dei geni BRCA”.

Una persona che scopre, attraverso il test genetico, di avere mutazioni nei geni BRAC1 e BRCA2, deve seguire un programma di stretta sorveglianza. In cosa consiste?

“Si tratta di monitorare vari organi oltre alle ovaie, come la mammella, la cute (per il rischio di melanoma), la prostata nel caso dei maschi (per il rischio di tumore alla prostata). Ci sono tabelle che definiscono gli esami di sorveglianza da effettuare in base alla mutazione, siccome questa può causare tumori a vari organi. Noi in Regione Campania abbiamo la Rete Oncologica Campana che prevede PDTA, ovvero Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali gratuiti per il soggetto sano che presenta la mutazione. Si tratta di percorsi che definiscono come seguire i soggetti sani a rischio di sviluppare un tumore, in base alla mutazione che ha, garantendo una continuità assistenziale, interventi adeguati e tempestivi, e riducendo le liste d’attesa. Ad esempio, in caso di rischio di melanoma, c’è un’indicazione a fare una valutazione della cute con gli esami di dermatologici per individuare nei sospetti, in caso di rischio di tumori al colon c'è un'indicazione a fare la colonscopia, in caso di tumori alla mammella c'è un'indicazione a fare la mammografia e la risonanza magnetica, e così via”.

Articolo: Bianca Balti e il tumore ovarico: l'oncologo spiega perchè è necessario rimuovere le ovaie 

Come devono comportarsi le figlie di genitori con mutazione BRCA: a che età devono sottoporsi al test genetico, ed eventualmente entrare nei programmi di follow-up?

“Devono inserirsci in un “percorso di counseling”, un percorso di sorveglianza genetica coordinato da gruppi multidisciplinari che studiano i tumori ereditari. In Campania si chiamano GOM (Gruppi Oncologici Multidisciplinari) dei tumori ereditari, e ne sono sei: una volta identificata la mutazione, il team di specialisti invita tutti i familiari che hanno raggiunto la maggiore età a sottoporsi al test per capire se anche loro hanno ereditato la mutazione. Se si identifica un soggetto sano che ha la mutazione, cioè con un rischio di sviluppare il tumore, questo dovrà entrare nel percorso di sorveglianza genetica”.

Quando si ricorre alla chirurgia profilattica?

“In genere si suggerisce l’asportazione chirurgica delle ovaie e delle tube di Falloppio dopo i 40 anni, nei casi di gravi familiarità con questa neoplasia”.

Negli USA, la Ovarian Cancer Research Alliance (Ocra) raccomanda a tutta la popolazione femminile, non più interessata alla riproduzione, la cosiddetta “salpingectomia opportunistica”, cioè la rimozione delle tube di Falloppio effettuata insieme ad altri interventi nella zona pelvica, indipendentemente dalla presenza di particolari fattori di rischio per lo sviluppo di tumori. Lei cosa ne pensa?

“E’ una strategia possibile ma non credo raccomandabile su vasta scala dal momento che non abbiamo ancora evidenze certe della efficacia in una popolazione non selezionata per la presenza di mutazioni”.

Percorso di counseling. Credit: Rete Oncologica Campana

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