Martedì, 13 Aprile 2021

Trasfusione di sangue sbagliata, donna muore in ospedale: “Omonimia tra due pazienti”

Il caso a Vimercate, dove "si è verificato un errore nell'atto trasfusionale", spiega una nota dell'azienda socio sanitaria territoriale. L'esperto: casi molto rari, ma gli errori umani “sono possibili”

Una trasfusione di sangue sbagliata, per colpa di un banale quanto tragico caso di omonimia. Per questo è morta la donna di 84 anni, residente in provicina di Monza e Brianza, deceduta all’ospedale di Vimercate, dove era stata sottoposta a un intervento di chirurgia ortopedica. Il decesso, avvenuto venerdì 13 settembre, è stato confermato dalla stessa azienda socio sanitaria territoriale che ha comunicato la vicenda all'autorità giudiziaria e ha avviato un'indagine interna. Alla paziente, ha fatto sapere la Asst Vimercate, è stata trasfusa una sacca di sangue destinata a un'altra ricoverata, "per un errore di identificazione dovuto all'omonimia delle due pazienti". A quanto apprende l’AdnKronos Salute, il ministero della Salute invierà gli ispettori all'ospedale di Vimercate.

L'anziana - ricostruisce l'Asst di Vimercate - aveva subito "con un buon esito" un intervento di chirurgia ortopedica mercoledì 11 settembre. Successivamente, "per necessità post-chirurgica", era stata sottoposta a una trasfusione di sangue. In seguito ha però avuto "una seria crisi emolitica" che ha imposto un ricovero in Rianimazione. E qui, "dopo una serie di procedure e l'osservazione puntuale del decorso", la paziente è morta alle 4.00 di venerdì.

Oltre a informare del caso l'autorità giudiziaria, l'ospedale ha anche avviato "un'indagine interna per verificare quanto avvenuto e accertare eventuali responsabilità. Il fatto è - comunica quindi l'azienda - che si è verificato un errore nell'atto trasfusionale: è stata trasfusa sulla paziente deceduta una sacca di sangue destinata a un'altra paziente, per un errore di identificazione dovuto all'omonimia delle due pazienti. Vale la pena ricordare che perlomeno negli ultimi 10 anni non si è mai verificato un episodio analogo", sottolineano dall'Asst, aggiungendo che "in media all'anno sono circa 6 mila le trasfusioni fatte dal Servizio di immunoematologia e medicina trasfusionale dell'ospedale di Vimercate". "L'Asst e la sua direzione generale, profondamente addolorate per quanto accaduto esprimono la loro vicinanza ai familiari della paziente", si legge in una nota.

Cosa avviene nel corpo dopo una trasfusione di sangue sbagliato

“Se il sangue viene riconosciuto come estraneo, si innesca un meccanismo di rottura dei globuli rossi, con reazioni a catena che possono portare alla morte. Pochi millilitri di sangue, poche gocce, possono essere fatali in caso di errori maggiori", spiega all’AdnKronos Salute Giancarlo Liumbruno, direttore generale del Cns (Centro nazionale sangue).  "La trasfusione errata - continua Liumbruno - è in genere un evento molto grave, ma può anche non essere fatale. L'esito dipende da alcuni aspetti, fra cui le condizioni del paziente. L'errore di trasfusione, che pone comunque a rischio la sopravvivenza, si verifica però molto raramente". In questo caso all'origine dei problemi sembra esserci un caso di omonimia.

"In Italia - sottolinea l'esperto - esistono protocolli uniformi su tutto il territorio per l'identificazione del paziente" da sottoporre a trasfusione "e per tutelarlo da errori umani, che però sono possibili. In questi casi è importante risalire alle cause, per mettere in piedi azioni di contrasto".  "Secondo i dati internazionali - aggiunge - si stima un episodio fatale ogni 2,5-3 milioni di unità di sangue trasfuse". Per avere un'idea della frequenza di questo tipo di trattamenti, "in Italia vengono trasfusi 1.728 pazienti al giorno, 630.770 l'anno, con 8.045 sacche infuse ogni giorno", conclude.

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